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Quem define o que é coberto pelo plano e qual o rol básico

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Com muitas opções no mercado, cada um tem suas particularidades que devem ser consideradas na hora de escolher o seu plano, mas a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o órgão que regulamenta os planos de saúde no Brasil, determina a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória no país.

No decorrer desse artigo vamos te explicar melhor sobre as coberturas dos planos e qual é o rol básico delas.

Rol de Procedimentos

O rol de procedimentos de cobertura obrigatória é uma listagem elaborada pela ANS na qual constam os procedimentos, que obrigatoriamente deverão ser cobertos pelas operadoras de planos de saúde. Ele é válido somente para planos contratados a partir de 1999.

No caso dos planos que foram contratados antes de 1999, as operadoras devem cobrir os procedimentos previstos em contrato. Os contratos de planos de Saúde considerados antigos, infelizmente, apresentam restrições de toda ordem: limitam período de internação e número de exames; não cobrem doenças já instaladas (preexistentes ou congênitas, por exemplo) nem doenças que requerem atendimento caro ou contínuo.

Em 02 de janeiro de 2018 entrou em vigor a nova cobertura obrigatória para beneficiários de planos, que estabelece o direito à cobertura para 18 novos procedimentos, entre exames, terapias e cirurgias, que atendem diferentes especialidades, e a ampliação de cobertura para outros 7 procedimentos, incluindo medicamentos orais contra o câncer.

Cobertura do plano de saúde

A cobertura do plano de saúde deve ser muito bem observada para evitar surpresas desagradáveis, além de conhecer a rede credenciada do plano escolhido, é de fundamental importância saber quais são as coberturas deste plano de saúde.

A ANS define uma lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano de saúde – ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico. Antes de verificar se você tem direito a um procedimento, não deixe de checar qual o tipo de plano de saúde você tem.

Segmentação Assistencial

Trata-se de uma das mais importantes informações que um usuário de plano deve conhecer em relação à cobertura do plano de saúde. Ele deve ter acesso à segmentação assistencial antes mesmo de contratar o plano, afinal, a segmentação é a composição das coberturas.

A segmentação assistencial é a definição do tipo de atendimento que o usuário terá direito ao contratar um plano, esse plano pode ser, por exemplo, ambulatorial, referência, hospitalar sem e com obstetrícia, odontológico, entre outros diversos tipos.

Para cada segmentação, a ANS definiu uma lista de procedimentos com cobertura obrigatória descrita no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Consultas, exames e tratamentos cobertos pelo plano

Para verificar se o seu plano dá direito a um procedimento, é preciso, antes de qualquer coisa, verificar qual o tipo de plano de saúde que você tem. Feito isso, no site da ANS é possível verificar a cobertura mínima obrigatória do plano.

O usuário do plano de saúde deve preencher alguns dados como:

Segmentação: nada mais é do que o tema principal da verificação. A Consulta pode ser feita selecionando os itens Consulta/Exames, Parto, Internação ou Odontologia;

Procedimento: é necessário escrever o nome do procedimento pesquisado;

Cobertura: constam as informações sobre a dúvida pesquisada.

Hospitais, laboratórios e médicos disponíveis

Segundo o site da ANS, não são todos os planos que têm direito à internação hospitalar, os que permitem são os de tipo hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia ou plano referência.

É preciso, portanto, verificar no contrato o tipo do seu plano, a agência solicita uma boa avaliação no momento da contratação do plano de saúde dos hospitais, laboratórios e médicos que constam no plano, que podem ser consultados no site da ANS.

Órteses e próteses

De acordo com a ANS, nos contratos não regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998, é comum a exclusão de cobertura a órteses e próteses.

Órteses: são dispositivos permanentes ou transitórios que auxiliam as funções de um membro, órgão ou tecido.

Próteses: são dispositivos permanentes ou transitórios que substituem total, ou parcialmente um membro, órgão ou tecido.

É possível fazer a consulta no site da ANS da lista completa de órteses e próteses implantáveis e não-implantáveis.

Agora que você já entende melhor o que é coberto pelo plano de saúde e o que o rol básico. Entre em contato com a gente e descubra qual o melhor plano para você.

 

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