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Plano de saúde: A diferença entre carências e preexistências

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Nesse artigo você vai entender qual a diferença entre carências e preexistências nos planos de saúde, quais os prazos, o que está assegurado por lei, como funcionam os contratos e algumas dicas para você não ficar mais por fora desse assunto.

O que é Carência

É o período previsto em contrato no qual é paga a mensalidade, mas ainda não se tem acesso a determinadas coberturas previstas. A operadora pode estabelecer o prazo de carência em razão da necessidade de fazer uma reserva para garantir os atendimentos desde que sejam dentro dos limites da lei.

Esse período deve estar expresso, obrigatoriamente, de forma clara no contrato. Com relação aos prazos de carência.

Nas seguintes situações os prazos são:

  • Casos de urgência, acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, e emergência, risco imediato à vida ou lesões irreparáveis – 24 horas
  • Partos a termo, excluídos os partos prematuros – 300 dias
  • Doenças e lesões preexistentes (se quando contratou o plano de saúde, a pessoa já sabia que possuía) – 24 meses
  • Demais situações – 180 dias

Lei de Planos de Saúde:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10.”

Contratos

Há contratos em que não é permitido que a operadora exija o cumprimento de carência, nos contratos coletivos empresariais (em que adesão é automática) com 30 participantes ou mais, não é permitida a exigência de cumprimento de carência.

Dica

Depois que o tempo de carência de plano de saúde passar, você não tem mais impedimento de acesso aos serviços e procedimentos contratados. Esse é um direito garantido pela legislação. A operadora também não pode exigir mais nenhum tipo de nova carência já cumprida após esse tempo.

O que é Preexistência

No momento em que o consumidor vai contratar um plano de saúde, com a proposta de admissão, é disponibilizado o formulário de declaração de saúde, onde o consumidor informará sobre patologias ou lesões que saiba possuir antes de contratar o plano.

Se no momento do preenchimento da declaração de saúde for apontado pelo consumidor ou detectado através de perícia médica realizada pela operadora a existência de lesão, ou doença preexistente que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, será obrigatório o oferecimento da cobertura parcial temporária ou agravo do contrato.

O que é CPT

Cobertura Parcial Temporária, é aquela que admite num prazo determinado, no caso 24 meses, a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos de uso de leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados a doenças preexistentes indicadas na declaração de saúde.

O Agravo, é o acréscimo no valor na contraprestação paga ao plano de saúde para o consumidor ter acesso às coberturas que estariam suspensas pelo prazo de 24 meses, em razão de estarem relacionadas a lesões preexistentes.

O que vale na Lei

Caso a operadora, mesmo com a declaração de saúde preenchida negativamente, quer dizer, sem qualquer indicação de lesão preexistente, negam a cobertura a procedimentos solicitados pelo consumidor alegando fraude ou omissão na declaração entregue.

Diante da recusa de atendimento sob tal alegação, vale transcrever o art. 11 da Lei nº 9.656/98:

“Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta lei, após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.”

Esperamos que agora você já saiba a diferença entre carências e preexistências, mas para o caso de ter ficado alguma dúvida, a Moreira e Medeiros está aqui para te ajudar a saná-las. Entre em contato com a gente agora mesmo!

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