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Entendendo a coparticipação nos planos de saúde

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Nesse artigo iremos entender melhor sobre a coparticipação e franquia nos planos de saúde, mais de 52% dos beneficiários de planos médico-hospitalares possuem contrato ou com coparticipação, ou com franquia, entenda melhor.

Coparticipação é o plano de saúde em que o beneficiário arca com um valor à parte pela realização de um procedimento, já a franquia é o plano de saúde em que é pré estabelecido um valor no contrato até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura.

Como deve ser aplicada a coparticipação?

Para a coparticipação estão previstas os seguintes aspectos:

  • Percentual sobre o valor monetário do procedimento, grupo de procedimentos ou evento em saúde, efetivamente pago pela operadora ao prestador de serviços em saúde;
  • Percentual sobre os valores dispostos em tabela de referência que contenha a relação de procedimentos, grupos de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação;
  • Valor fixo sobre o procedimento, grupo de procedimentos ou evento em saúde devido a título de coparticipação.

Como deve ser aplicada a franquia?

Para a franquia, as novas normas preveem as seguintes modalidades:

  • Franquia dedutível acumulada: a operadora não se responsabiliza pela cobertura das despesas assistenciais acumuladas no período de 12 meses, contados da assinatura ou do aniversário do contrato, até que seja atingido o valor previsto no contrato como franquia;

 

  • Franquia limitada por acesso: a operadora não se responsabiliza pela cobertura das despesas assistenciais até o valor definido em contrato, cada vez que o beneficiário acessa a rede credenciada, referenciada, cooperada, ou, nos contratos em que haja previsão de livre escolha, acessa prestador de fora da rede de prestadores da operadora.

As novas regras da coparticipação

A ANS atualizou no dia 28 de junho de 2018 as regras sobre participação e franquia nos planos de saúde, assim o consumidor fica mais protegido. A norma determina alguns limites (mensal e anual) e proíbe que haja cobrança em mais de 250 procedimentos.

De acordo com as novas regras, fica determinado que o percentual máximo a ser cobrado é de 40% e estabelece limites para o valor total pago no mês e no ano pelo consumidor. Exames preventivos e tratamentos de doenças crônicas, como câncer e hemodiálise, foram isentos da cobrança de coparticipação e franquia com mais 250 procedimentos.

Os contratos firmados antes da entrada em vigor do normativo não se submetem às novas regras.

Contratos dos planos de saúde

O contrato deve conter de forma clara como será feita a cobrança de participação e franquia dos procedimentos e serviços, como serão aplicados esses valores, os limites, os critérios usados para reajuste e os valores fixos referentes ao atendimento no pronto-socorro e internação.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estipula a cobertura mínima obrigatória que os planos devem oferecer aos participantes dos planos.

As operadoras podem disponibilizar coberturas adicionais, como assistência farmacêutica, assistência/internação domiciliar e resgate domiciliar, por exemplo, o que deve ser especificado no contrato, assim você tem uma noção de qual plano de saúde escolher, para saber mais acesse esse artigo, nele tiramos todas as dúvidas sobre o qual seria o melhor plano de saúde para você.

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